기미의 진단
청주 메어리벳의원 의학박사 정종영
청주 메어리벳의원 의학박사 정종영
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| 기미 치료 중에 시행하는 더모스코피 |
기미의 정확한 진단을 위해서는 임상적인 피부병변의 형태, 크기, 분포 및 색깔 그리고 환자의 병력이 중요하며, 병변에서 시행하는 피부 조직검사 및 특수염색을 통하여 멜라닌색소의 피부침착 정도, 멜라닌세포의 분포, 형태 및 멜라닌탐식세포의 존재 여부 등을 관찰하는 것이 진단뿐만 아니라 치료 방향의 설정, 치료 결과의 예측에 중요한 기준이 되며 병인 연구에 도움이 된다. 하지만 대부분의 경우에 있어서 '주로 생리연령대 여성의 얼굴 양쪽에 대칭적으로 불규칙한 모양과 다양한 크기의 갈색 또는 흑갈색의 반이 발생하는 후천성, 만성, 재발성 과다색소침착증이라고 하는 기미의 정의를 기억한다면 진단은 어렵지 않다.
(1) 문진
다른 피부질환의 진단에서와 마찬가지로 기미 환자에게도 병력청취를 위한 세심한 문진이 이루어져야 한다. 통상적으로 환자의 연령, 일반적인 건강 상태 및 임신 등의 생리적 상태, 직업, 발병일과 발병기간, 질병의 경과 및 과거의 치료에 대한 반응 등을 알아보는 것이 중요하다. 전신질환, 알레르기질환, 유전질환을 가지고 있는지 알아보아야 하고, 무엇보다 환자의 병력에서 피부병변이 나타나기 전 약물 복용 여부를 물어야 한다. 또한 피부에 국소적으로 사용된 약제가 있는지, 레이저나 기타 피부 시술을 받았는지 여부도 알아보아야 한다. 불안, 우울, 스트레스와 같은 심리적 상태, 여행이나 직장 및 가정 환경, 질환의 계절적 추세나 재발성 등이 고려되어야 한다.
기미는 후천적으로 발생하며 자외선에 대한 노출, 임신, 경구 피임제, 호르몬대치요법, 내분비질환, 유전적 소인, 항경련제 및 광독성약물 복용, 영양장애, 간기능장애, 만성 과자극에 의한 피부장벽 파괴 등의 다양한 발병 원인이 제시되고 있으므로 선천성인지, 후천성인지 그리고 어릴 때 발생했는지 성인이 되어서 생겼는지, 기미 발생과 악화에 있어서 계절과의 관계, 자외선 노출과 선크림 사용 여부, 임신 및 경구피임제 복용, 동반하고 있는 다른 질환, 가족력, 약물 및 화장품 사용과의 관계, 세안 및 화장 습관 등을 자세히 물어보아야 한다.
(2) 시진
기미의 진단을 위해서는 문제가 되는 색소병변에 대한 시진이 가장 중요하다. 환자의 얼굴 화장은 전부 지우게 하고 세안을 깨끗이 한 후 앉은 자세에서 관찰하고, 환자를 눕게 한 후에도 다시 진찰한다. 기미 병변의 육안 검사 또는 시진은 대부분의 다른 피부질환의 진단에서처럼 조명이 잘되어 있는 진료실에서 이루어져야 하며, 육안진찰을 위한 이상적인 조명은 주간의 광량과 일치하는 정도의 밝기를 말한다. 특히 충분하고 지속적인 조광장치는 기미 병변의 진찰 시 매우 유용한 기구이며, 불빛을 이동하면서 다양한 각도에서 피부 병변을 관찰하는 것이 중요하다. 초진 시에는 얼굴에 분포하는 모든 색소 병변에 대해 각각 가능한 한 정확하게 진단을 내리는데, 이것은 노인성 흑자, 이것은 지루각화증, 이것은 경계모반, 이것은 ABNOM, 이것은 기미 등과 같이 가급적 세세하게 진단을 내린다. 이때 환자의 손에 거울을 쥐게 하여 얼굴에 분포하는 색소 병변들에 대한 진단명을 공유하는 것이 좋다. 기미를 육안으로 진단하기 위해서는 얼굴 양쪽에 대칭적으로 불규칙한 모양과 다양한 크기의 갈색 또는 흑갈색의 반(patches)이 존재하는지 여부를 확인하여야 한다. 얼굴의 피부병변에 대한 자세하고 꼼꼼한 육안진찰이 이루어지지 않으면 정확한 진단이 내려지지 않을 수 있으며, 그러한 경우 부적절한 치료가 시작될 가능성이 큰 것이다.
기미의 색소병변은 이마, 아치처럼 눈썹 윗부분과 눈썹 주위, 관자놀이, 콧등, 나비 형태로 광대부위와 뺨, 콧수염처럼 입술의 윗부분, 때로는 입 주위에도 발생된다. 가끔 과색소침착이 뺨 아래로 흘러 내려가 아래턱 부위에 생기기도 하고, 위턱 밑이나 턱 끝으로 퍼져가기도 하며, 드물게는 턱 밑, 목 부위나 팔 등에도 발생된다. 국내에서 기미병변의 호발부위를 알아보기 위해 얼굴을 이마, 광대부위, 코, 뺨, 입술 윗부분, 아래턱의 6부위로 나누어 조사한 연구에 의하면, 한 환자에서 평균 두 부위 이상에 병소가 있었으며 가장 많이 생기는 부위는 뺨, 광대부위, 이마의 순이었고, 모든 환자에서 병변의 분포는 대칭적이었다고 보고되고 있다.
기미는 병변의 분포 양상에 따라 임상적으로 세 가지 형태로 분류한다.
1. 얼굴중심형(centrofacial type)
2. 뺨형(광대형, malar type)
3. 아래턱형(mandibular type)
얼굴중심형은 뺨, 이마, 입술 위, 코, 턱을 침범하며, 뺨형(광대형)은 뺨의 광대부위와 코를 침범하고, 아래턱형은 아래턱뼈 분지를 따라 발생된다. 보고자에 따라 얼굴중심형이 64%/ 52%/ 33.8%, 뺨형 27%/ 48%/ 65.9%, 아래턱형이 9%/ 0/ 0 등으로 큰 차이를 보이지만, 얼굴중심형과 뺨형이 기미 환자의 대다수를 차지하고 있다. 국내에서 총 411명의 기미 환자를 대상으로 최근 시행된 5개 대학병원 다기관 임상역학연구에서도 기미의 발생 부위는 malar area가 65.2%로 가장 많았고, centrofacial이 22.9%, mixed인 경우가 7.5%, mandibular areas가 4.4%인 것으로 조사되어, 우리나라도 역시 뺨형과 얼굴중심형이 대부분이며, 아래턱형은 드문 것으로 보고되고 있다. 특히 남성 기미 환자의 발생빈도가 높은 인도의 최근 연구결과에 의하면, 67.4%가 여성이었던 조사 대상 환자 중 가장 흔한 형태는 얼굴중심형(88.8%)이었고, 뺨형과 아래턱형은 남성에게서 더 발생빈도가 높았다고 하였다.
(3) 확대경검사
확대경(magnifying glass)은 물체의 상을 확대하여 볼 수 있게 만든 렌즈로 루페(loupe)라고도 한다. 확대등은 확대경에 조명장치가 같이 부착되어 있는 기구이다. 육안 관찰로 정확한 정보를 얻기 어려운 경우, 확대등을 준비하여 피부 표면의 미세한 형태학적 변화를 관찰할 수 있어야 한다. 육안으로는 정확히 분간하기 어려웠던 병변이라도, 3~7배율의 확대경을 이용하면 피부병변의 미세한 형태학적 특징을 감별할 수 있다. 기미를 진단하기 위해서는 얼굴 양쪽에 대칭적으로 불규칙한 모양과 다양한 크기의 갈색 또는 흑갈색의 반이 존재하는지 피부의 확대를 통해 분명히 확인하여야 한다.
(4) 더모스코피
더모스코프(dermoscope, dermatoscope)는 육안으로는 분간하기 어려운 임상 형태의 피부병변이나 표면 아래의 피부 구조를 관찰하기 위한 비침습적 진단 장비이다. 10배 또는 그 이상의 배율을 가지는 아크로매틱 렌즈에 조명 장치가 부착된 이러한 다루기 편한 간단한 형태의 장비로 시행하는 더모스코피(dermoscopy) 검사는 육안으로 감별이 어려운 색소성 피부병변의 다양한 구조와 패턴을 검사할 수 있어서 주로 양성 혹은 악성 색소성 병변의 감별을 위해 유용하게 시행되어 왔다. 의심스러운 색소성 병변에 대한 양성, 악성의 감별이 필요한 경우라면, 표피를 더욱 투명하게 하기 위하여 미네랄오일을 병변의 표면에 바른후, 10배나 그 이상의 배율을 가진 더모스코프로 관찰하면 양성 및 악성 색소성 피부병변의 감별에 필요한 여러 가지 정보를 알 수 있게 된다. 더모스코프는 조명장치가 내장되어 있고 확대가 가능한 장비이므로, 색소성 및 비색소성 병변에 대한 깨끗하고 깊은 영상을 얻을 수 있으며 빠른 시간 내에 많은 병변을 검사할 수 있다. 최근 들어 다양한 피부질환의 진단에 보조적으로 사용되고 있으며, 특별히 기미의 진단, 분류, 예후, 치료 후 추적에도 유용한 것으로 보고되고 있다. 또한 카메라가 장착되어 있거나 화면 캡쳐 기능이 있는 더모스코프의 경우에는 기미 병변 부위의 색소 패턴이라든가 표피가 정상 부위에 비해 '닳아 있다'는 것을 더모스코피 영상을 통해 본인에게 보여주면 색소의 깊이라든가, 더 이상 피부에 자극을 주지 않아야 한다는 점 등을 이해시키는 데 설득력이 더해진다.
기미 병변에 대한 더모스코피 소견은 매우 특징적인 변화를 보여준다. 멜라닌의 색상 강도와 pigmented network의 규칙적인 패턴이 멜라닌의 위치와 밀도를 나타낸다. 멜라닌은 색소 침착된 피부병변의 주요 발색단으로, 멜라닌의 해부학적 위치는 더모스코피로 인식되는 색상을 결정한다. 각질층의 멜라닌은 검게 보이고, 진피표피경계는 갈색, 진피에 존재하는 경우에는 청회색을 나타낸다. 이러한 더모스코프로 관찰되는 색소의 색상은 색소의 깊이를 결정하여 치료 효과에도 영향을 미친다. 기미의 특징적인 소견은 reticuloglobular pattern, perifollicular brown black globule, arcuate 그리고 honeycomb like pattern으로 알려져 왔고, 연한 황갈색의 균일한 patch와 진한 갈색의 patch가 기미의 가장 주요한 더모스코피 소견이라는 보고가 있었으며, 더모스코피 소견으로 regular pigmented network의 갈색 색소는 표피형, irregular pigmented network의 청회색 색소는 진피형, 두 가지 소견이 혼재해 있는 경우는 혼합형으로 분류하고 우드등에 의한 기미의 분류와 비교한 연구에서는 결과가 서로 일치하지 않았고 병리조직학적 소견과의 관련성이 비교되지는 않았지만, 더 객관적인 방법으로 색소 성분을 시각화할 수 있다는 점에서 우드등에 비해 더모스코피에 의한 기미의 분류가 더 적절하다고 보고되기도 하였다. 최근들어 외인성 갈색증(Exogenous ochronosis )의 보고가 증가하고 있는데 기미와 외인성 갈색증을 감별하기 위한 가장 확실한 방법은 조직검사이지만, 간편하고 비침습적인 검사방법으로 더모스코피가 이 질환들을 감별하는데 중요한 검사도구가 될 수 있을 것이라고 보고되고 있다. 한편 100명의 기미환자와 50명의 대조군을 대상으로 한 연구에서 환자의 83%(대조군 20%)에서 reticuloglobular pigment pattern이 관찰되었으며 unpatterned patchy brown black pigment 17%(대조군 4%), granular pigment 28%(대조군 10%) 그리고 모세혈관확장증이 33%로 대조군(16%)보다 더 빈번히 관찰되었다고 하였다.
(5) 피부모발영상진단기
최근 간편하게 사용할 수 있는 피부와 두피 진단을 위한 디지털 영상진단기가 많이 나와 있는데, 피부나 두피 및 모발에 대한 관찰 및 진단을 위해 컴퓨터에 프로그램을 입력하여 확대 영상을 촬영, 저장할 수 있는 장치이다. 깨끗한 이미지의 피부 및 두피 표면의 확대영상을 얻을 수 있는데, 정상 상태와 환자의 피부 상태를 비교하거나 치료 전후 피부 상태의 변화를 환자에게 보여주거나 저장해 놓을 수 있어 임상피부관리에 도움을 받을 수 있다. 장비에 따라 X1, X10, X60, X200, X500, X1000 배율의 렌즈를 교체해서 사용할 수 있으며, 특별한 기능을 가진 경우에는 피부결 및 피부 기저층을 일반 및 편광모드를 통해 촬영할 수 있다. 광학적 왜곡을 최대한 줄인 깨끗한 이미지를 얻을 수 있으며, 렌즈 자외선 소독장치가 부착되어 있는 경우도 있다.
기미 진단에도 사용되는 일반적인 더모스코프는 10배의 배율을 가지는 경우가 많지만, 디지털 영상확대장치는 그 이상의 다양한 배율의 렌즈를 장착하여 피부에 대한 현미경으로 사용될 수 있다. 기미 병변에서 멜라닌의 위치와 밀도를 짐작하는 것 외에도 또 다른 용도로 이용되기도 한다. 기미 병변은 과다색소침착과 함께 일광탄력섬유증을 포함하는 광손상의 특징을 나타내며, 정상 피부와 비교하여 병변 부위는 변화된 피부장벽기능과 같은 달라진 생물물리학적 특징을 가지는 것으로 생각되는데, 최근 연구에 의하면 기미 피부는 각질층의 온전함이 손상되어 있으며, 장벽 회복 속도가 지연되는 것으로 보고되었다. 기미의 진단에 있어서 기미 병변의 크기가 작거나 색깔이 옅은 경우는 다른 색소질환으로 오진하기 쉽다. 또한 기미 병변 부위의 피부는 위축되어 있는 경우가 많다. 이러한 경우는 표피나 진피가 얇아져 있고, 상처 치유력도 저하되어 있어 섣부른 치료는 합병증을 유발할 수도 있다. 정확한 진단은 육안으로만은 곤란한 경우가 있으므로, 디지털 확대영상장치를 사용한 진단이 굉장히 유용하다. 기미 병변 부위의 피부를 디지털 현미경으로 검사할 경우 표피와 진피가 두껍고 건강한 이상적인 상태에서부터 표피와 진피가 얇고 건조하며 위축되어 있는 상태까지 다양한 피부상태가 관찰된다. 피부의 위축이 보이는 경우에는 바로 기미 치료를 시작할 것이 아니라 우선 위축에 대한 치료를 먼저 시행한 후 기미 치료로 옮기도록 한다. 피부 구조와 피부 표면의 재생 등을 목적으로 피부의 상태가 양호해 질 때까지 치료를 한 후에, 기미 색소에 대한 치료를 시행하는 것이 중요하다.
(6) 우드등
우드등은 다양한 피부질환의 진단에 이용할 수 있는 작고 오래가며 값싸고 안전하여 매우 사용하기 쉬운 진단 장비이다. 1903년 Wood가 발명하였고, 1925년 Margarot와 Deveze가 모발의 진균감염에 적용하면서부터 피부질환의 진단에 사용되기 시작하였다. 우드등은 수은증기를 봉입한 형광램프에 규산바륨(barium silicate)과 9% 산화니켈(nickel oxide)로 구성된 특수 필터(Wood's filter)를 통해 320~400nm(피크 365nm)의 장파장 자외선 광선이 방출된다.
피부질환에 대한 진찰은 조명이 잘된 방에서 이루어져야 하지만, 특정 질환의 경우는 자외선의 조사 하에서 병변의 특징을 더욱 뚜렷이 볼 수 있어서 현재 머리백선증, 어루러기, 홍색음선, 슈도모나스감염, 저색소침착증, 과다색소침착증, 여드름, 포르피린증의 진단과 특정 피부암 및 전구암 병변에 대한 광역동진단(Photodynamic diagnosis) 등에 우드등이 사용되고 있다. 우드등 검사를 시행할 때는 명확한 대조를 위하여 반드시 암실에서 검사가 이루어져야 한다. 하지만 특별하게 제작된 장치는 암실이 아니어도 환자와 관찰자가 서로 얼굴을 마주하면 원하는 결과를 얻을 수 있어 편리하다.
우드등검사 시 기미병변의 색대비 증강 여부에 따라 기미를 네가지 형태로 분류한다.
1. 표피형(epidermal type)
2. 진피형(dermal type)
3. 혼합형(mixed type)
4. 불현형(inapparent type)
우드등검사는 색소침착과 관련된 피부색소의 변화와 콜라겐침착(collagen deposition), 흉터 또는 혈관 등과 같은 다른 원인에 의해 야기되는 피부색소의 변화를 분간할 수 있게 해준다. 우드등에 의해 방출된 자외선은 멜라닌에 의해 흡수되는데, 표피형에서는 표피 기저층, 기저상층 및 각질층에 멜라닌의 증가를 보이므로 과잉 축적된 멜라닌이 빛을 전부 흡수하므로 더 어둡게 보이게 되어 우드등 검사에 의해 기미 병변과 정상 피부와의 사이에 색대비의 증강이 나타난다.
진피형의 경우는 멜라닌탐식세포가 진피 상부와 중간 부위의 혈관 주위에 주로 존재하므로, 표피로부터 자외선의 반사 및 산란이 일어나 정상 불빛 아래 보이는 과색소침착이 가려져서 색대비의 증강이 나타나지 않게 된다. 혼합형의 경우는 동일한 환자의 다른 부위에서 색대비의 증강이 있는 경우와 없는 경우가 함께 나타난다. 즉, 어떤 부위에서는 색증강이 보이고, 다른 부위에서는 그렇지 않다. 마지막으로, 불현형은 매우 검은 피부색을 가진 사람들의 경우로 육안으로는 물론 우드등 검사로도 기미병변을 잘 분간할 수 없다.
기미 환자에게 있어서 멜라닌색소의 깊이를 판단하는 것은 치료에 대한 반응과 예후를 결정하는데 큰 도움이 되는데, 우드등과 같은 값싸고 간편한 장비를 이용하여 기미 색소의 깊이를 쉽게 분류할 수 있다는 것은 다행스러운 일이다. 하지만 최근 우드등을 이용한 이러한 기미의 분류가 정말 신뢰할 만한 것인지 의문이 제기되고 있다. 즉, 우드등 검사에 의한 분류와 생검으로 조직표본을 채취한 후 광학현미경을 이용하여 평가한 조직학적 분류가 잘 맞아 떨어지지 않는다는 것이다. 또한 임상적으로 우드등 검사가 기미 치료에 대한 반응을 예측하는데 별 도움이 되지 않는다는 보고도 있다. 그러므로 우드등 검사가 기미 환자에게 있어서 멜라닌색소의 깊이를 판단하는데 정확한 검사 방법이 아니며, 피부생검이 기미병변의 색소의 깊이를 명확히 밝힐 수 있는 더 매력적인 방법이라는 것이다.
이러한 의견들이 있음에도 불구하고, 진피형과 달리 표피형은 치료에 잘 반응하기 때문에 환자의 치료 반응을 예측하고 환자에게 적절한 기대만을 할 수 있도록 하려면 진피의 색소가 어느 정도인지 아는 것이 도움이 된다. 특히 우드등 검사는 대단히 검사 방법이 간편하고 검사 시간이 많이 걸리지 않으며, 우드등은 값싼 검사 장비로서 기미 이외의 다른 색소병변에 대한 검사 및 여러 가지 피부질환의 진단을 위해 반드시 필요한 장비이다. 처음 환자가 방문하였을때 우드등 검사를 시행하여 병변의 색대비가 증강되어 있으면 표피형으로 임상적인 호전을 보일 가능성이 더 높다. 우드등 검사가 치료에 대한 반응 예측에 도움이 되지 않았다는 보고에 대해서 학자들은 기미의 많은 경우가 표피형과 진피형이 함께 있는 복합형이기 때문에 그렇다는 것이며, 표피형이 우세한 환자들이 진피형이 우세한 환자들보다는 치료에 더 잘 반응할 것이라는 데는 의견의 일치를 보이고 있다. 그러므로 우드등 검사는 여전히 기미 치료에 있어서 환자들의 예후를 결정하는 유용한 보조적 검사 방법이며, 100% 조직검사 결과와 맞아떨어지지는 않겠지만 숙련이 된다면 임상에서 간편하고 효과적으로 기미의 분류를 위해 사용될 수 있다.
자외선촬영술은 표피 멜라닌을 찾아내는 데 있어서 가시광선보다 10배 이상 더 민감한 것으로 알려지고 있는데, 이러한 민감성은 또한 IPL과 같은 장비의 시술 부작용 예방을 위해 시술 전 우드등이 적극적으로 사용되어야 하는 이유가 된다. 1990년대부터 널리 사용되어 온 IPL은 얼굴 피부에 대해 두 가지의 시술 효과를 나타낼 수 있는데, 첫 번째는 눈에 보이는 색소병변과 혈관병변을 없애는 I 형 광회춘술(type I photorejuvenation)이며, 그 두 번째는 진피층의 재생을 유도하여 주름이나 모공을 줄이는 II 형 광회춘술(type II photorejuvenation)이다. 시술 부작용도 경미하여 초기에는 시술 욕심이나 과잉 세팅에 의한 표피의 화상 정도가 시술 후 부작용으로 보고되었지만, 2004년 IPL시술 후 '없던 기미가 생기는' 경우가 관찰되었고 이러한 예는 보통의 불빛 아래에서 육안으로 관찰되지 않는 매우 감지하기 힘든 표피 기미("very subtle epidermal melasma")를 가지고 있었던 경우로 판단되었고 자외선촬영술은 이러한 환자들을 미리 확인하여 합병증을 막는데 유용할 것이라는 보고가 있었다. 30~69세 223명의 여성을 대상으로 한 연구에서 육안으로 보이지 않지만 자외선촬영술로 'very subtle melasma'가 있는 경우는 63명(28.3%)으로 확인되었으며 선크림 사용자에서 유의하게 낮은 빈도를 보였다는 것이다. 그리고 IPL 시술 전에 어떠한 전형적 기미 징후도 없던 피부타입 III~IV형의 675명 환자를 대상으로 한 연구에서는 20예(2.96%)에서 시술 후 3개월 내에 기미 형태의 과다색소침착증(Melasma-like hyperpigmentation)이 발견되었다는 보고도 있다.
(7) 생검
기미 진단이 애매한 경우 감별진단과 확진을 위해서는 피부생검(skin biopsy)이 반드시 필요하다. 피부는 접근하기 매우 쉬운 기관으로, 사실 피부처럼 조직검사하기에 용이한 부위도 없을 것이다. 절제생검이 바람직하지만, 일반적으로 대부분의 피부병변에서 편리하게 펀치생검(punch biopsy)을 이용한다. 펀치 크기는 2~8mm까지 다양하게 사용할 수 있지만 기미 병변의 확진을 위해서는 주로 2~3mm 크기의 펀치로 족하다. 국소 마취 후에 펀칭을 하고 조직을 부드럽게 들어올려 피하지방 수준에서 가위로 자른다. 생검으로 결손된 부위는 봉합하거나 젤라틴으로 메운다. 조직검사 시 생검 조직을 조직겸자로 너무 강하게 잡게 되면 조직의 압착 때문에 세포 변형이 일어나 조직학적 판독이 불가능하게 되므로 주의하여야한다. 통상적인 검사나 특수염색을 하는 대부분의 경우는 조직편을 포르말린에 고정시키지만, 전자현미경검사나 면역형광검사를 위해서는 특수한 용액에 조직편을 보관하여야 한다. 참고로, 면도생검(shave biopsy)은 주위 피부 표면보다 융기된 피부병변을 제거하는 생검법으로 증식성 양성 상피생장물의 제거 및 조직검사를 위한 방법이다. 절개 및 절제생검(incisional/excisional biopsy)은 확장성 병변, 병변과 정상 부위, 위축성이거나 경화성, 수포성 병변, 결절홍반처럼 지방층염에서 피하지방층이 필요한 경우, 흑색종 등에서 시행한다. 절제생검에서 가장 흔히 사용되는 형태는 방추형 타원 절제술이다. 일반적으로, 방추형 타원의 이상적인 길이와 폭의 비는 3:1이고 이 비율이 유지될 때, 정점의 각이 30도가 될 확률이 가장 높아진다. 그러나 이 비율은 해부학적 위치에 피부 고유의 특성이나 피부의 탄력에 따라 달라진다. 방추형 타원의 이상적인 비율과 각도가 잘 맞을 때, 원치 않는 잉여의 피부가 봉합의 끝에 생기지 않는다. 방추형 타원은 피부이완선을 따라서 위치하도록 하는 것이 일반적이다. 피부이완선을 따라 디자인 된 경우 상처 가장자리에 생기는 장력을 줄여서 미용적으로 보다 우수한 결과를 나타낸다. 피부 봉합 시에는 상처 면에 작용하는 장력을 최소화하고, 봉합 면의 높이를 같게 하고, 봉합 면이 외번되어야 하며, 필요 시에는 사강이 최소화되게 적절한 매몰봉합을 한다.
임상적으로 과색소질환은 여러 가지 양상을 보이는데, 기미는 이 중 국소적인 반의 형태로 나타나며 다양한 질환과의 감별이 필요하다. 기미는 표피형, 진피형, 혼합형으로 나눌 수 있지만, 표피의 멜라닌이 증가되어 있는 표피형의 경우라도 진피의 멜라닌탐식세포가 발견된다는 사실이 밝혀지면서 진정한 진피형 또는 표피형이 존재하지 않는다는 근거가 되고 있다. 표피형이나 진피형의 감별이 필요한 이유는 표피형의 경우 상대적으로 좋은 치료 효과를 보이기 때문이지만 임상적으로 이를 감별하는 것은 매우 어렵다. 임상적으로는 불규칙한 경계나 생기는 부위, 색깔 등으로 구분할 수 있다고 하였으나 실제로 감별이 어려운 경우가 더 많다. 지금까지 이들의 감별을 위해 여러 가지 검사 방법들이 사용되어 왔는데, 이 중 조직검사가 제일 믿을 만한 검사이며, 표피형은 표피에 멜라닌이 증가되는 것이고, 진피형은 진피에 멜라닌탐식세포가 발견되는 것이다. 따라서 색소질환의 치료 시에 조직검사를 통하여 멜라닌세포나 멜라닌탐식세포가 증가되어 있는지 또는 어느 부위에 무엇이 증가되어 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 하지만 임상적, 조직학적 분류보다 더 중요한 사실은 개인별로 멜라닌세포의 활동성의 차이가 있다는 사실과 이것을 육안으로 확인하기 어렵다는 점이다.
정상 피부에서도 표피 기저층의 멜라닌세포 1개당 평균 36개의 각질형성세포와 접촉하여 표피멜라닌단위를 형성하지만, 기미 피부는 각질층을 포함한 전 표피에 더 많은 멜라닌을 함유한다. 이러한 사실은 멜라닌세포의 숫자와 활성도의 증가, 멜라닌세포 내의 멜라닌소체 합성의 증가, 멜라닌소체의 각질형성세포로의 이송의 증가 및 멜라닌소체 소멸의 감소을 의미하며, 이것이 기미발생의 본질이다. 또한 기미 피부는 진피 내에 정상 피부보다는 더 많은 비율로 유리 멜라닌 및 멜라닌탐식세포를 가지고 있다. 표피형 기미는 표피 멜라닌의 증가 때문에 생기고 영향을 받은 부위의 색깔은 갈색이며, 진피형 기미는 진피의 멜라닌 침착에 의해 야기되고 색깔은 청회색을 보인다. 혼합형은 양자가 같이 존재하고 색깔은 갈회색을 보인다. 하지만 진피 멜라닌탐식세포는 햇빛노출부위의 피부에서 보통 발견되며, 정상 얼굴피부는 진피에 색소를 가지고 있다. 또한 최근 연구에 의하면 멜라닌탐식세포가 조사대상 기미 환자의 36%에서 기미 피부와 정상 얼굴피부에 함께 존재하며, 멜라닌탐식세포가 일본인 피부의 정상 진피에 존재하는 것으로도 알려진다. 아울러 모든 기미 환자는 기미병변 및 병변 이외의 정상 피부에 멜라닌탐식세포를 가지고 있다는 보고도 있다. 그렇다면 더이상 멜라닌탐식세포의 존재가 진피형 기미의 징표라고 할 수 없으며, 이전까지의 조직병리학적 기미 분류는 대조군이 결핍된 상태에서 나온 결과이거나 ABNOM을 기미로 오진한 것이고, 진정한 진피형 기미라는 것은 없다는 의견이 제시되기도 한다.
또한 최근 RCM(reflectance confocal microscopy)을 이용하여 전체 기미병변을 검사한 결과, 기미병변의 위치에 따라서, 그리고 심지어는 특정 부위 내에서도 멜라닌탐식세포의 단층촬영 분포가 매우 이질적이라는 것이다. 이러한 소견으로 보자면 기미에 대한 믿을만한 분류는 전체 기미병변 피부를 포함하는 표피멜라닌 대 진피멜라닌의 비율에 기초하여야 한다는 주장이 있다. 마지막으로, 기미병변에 대한 조직병리학적 특징에 대한 연구결과에 의하면 기미의 임상적 분류에 따른 각각의 유형(얼굴중심형, 뺨형, 아래턱형) 사이에 어떠한 조직병리학적 차이도 발견되지 않는 것으로 보고되고 있다.
(8) 사진촬영
피부 진료에서 임상 사진이 지니는 가치는 매우 크다. 특히 디지털 카메라가 널리 사용되면서 임상 사진의 활용과 재현이 더욱 쉬워졌는데, 그럼에도 불구하고 임상 사진의 촬영기법, 구도, 거리 및 색상 등의 표준화에 대한 논의는 부족한 실정이며 공인된 지침도 없어서 임상 사진이 충분한 재현성과 활용성을 가질 수 있도록 현재 표준화 지침이 마련되고 있는 중이다.
기미 환자에 대한 진단을 위해서도, 치료 경과를 관찰하기 위해서도, 또한 방어적 진료를 위해서도 환자의 병변 부위에 대한 사진 촬영은 필수적이다. 환자나 의사가 예전에 방문했던 환자의 기미 상태를 기억하여 현재의 상태와 비교하는 것은 거의 불가능하다. 그러므로 환자가 내원할 때마다 반복해서 사진을 찍어 두는 것이 중요하며, 이러한 임상 사진은 기미 환자에 대한 정확한 진단과 최적의 치료 지침을 결정하는데 많은 도움이 된다. 특별히 임상 얼굴사진 촬영에 필요한 여러 가지 요건은 카메라의 형식, 조명의 질, 렌즈, 필름(디지털카메라의 전하결합소자), 배경판, 환자의 자세, 프레이밍 등 다양하다. 진료 현장에서는 보통 간편하게 정면 사진과 양측면 사진으로 3장을 찍지만, 기미로 치료를 받는 경우 늘 같은 장소, 같은 조명, 같은 배경, 같은 자세, 같은 각도로 양쪽 45도 측면사진을 포함한 총 5장의 사진을 찍어 두도록 하는 것이 좋다. 레이저 시술을 포함한 기미 치료는 결과에 영향을 미치는 다양한 변수들이 있으므로 최선을 다했어도 예상했던 대로 임상 결과가 나오지 않는 경우도 있을 수 있으며, 그로 인해 환자의 불만이 클 수 있다. 자신의 과거의 모습은 대개 잊혀지며, 현재의 모습만이 거울에 보이므로 시술 결과에 만족하지 못하는 경우도 있을 수 있으므로 불만이 있는 경우 시술 전후 사진을 준비하여 반드시 비교해 볼 필요가 있다. 이는 환자의 불만을 해소해 주는 계기가 될 수 있고, 의사에게는 여러 가지 의미에서 임상적으로 도움이 될 수 있다.
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(1) 문진
다른 피부질환의 진단에서와 마찬가지로 기미 환자에게도 병력청취를 위한 세심한 문진이 이루어져야 한다. 통상적으로 환자의 연령, 일반적인 건강 상태 및 임신 등의 생리적 상태, 직업, 발병일과 발병기간, 질병의 경과 및 과거의 치료에 대한 반응 등을 알아보는 것이 중요하다. 전신질환, 알레르기질환, 유전질환을 가지고 있는지 알아보아야 하고, 무엇보다 환자의 병력에서 피부병변이 나타나기 전 약물 복용 여부를 물어야 한다. 또한 피부에 국소적으로 사용된 약제가 있는지, 레이저나 기타 피부 시술을 받았는지 여부도 알아보아야 한다. 불안, 우울, 스트레스와 같은 심리적 상태, 여행이나 직장 및 가정 환경, 질환의 계절적 추세나 재발성 등이 고려되어야 한다.
기미는 후천적으로 발생하며 자외선에 대한 노출, 임신, 경구 피임제, 호르몬대치요법, 내분비질환, 유전적 소인, 항경련제 및 광독성약물 복용, 영양장애, 간기능장애, 만성 과자극에 의한 피부장벽 파괴 등의 다양한 발병 원인이 제시되고 있으므로 선천성인지, 후천성인지 그리고 어릴 때 발생했는지 성인이 되어서 생겼는지, 기미 발생과 악화에 있어서 계절과의 관계, 자외선 노출과 선크림 사용 여부, 임신 및 경구피임제 복용, 동반하고 있는 다른 질환, 가족력, 약물 및 화장품 사용과의 관계, 세안 및 화장 습관 등을 자세히 물어보아야 한다.
(2) 시진
기미의 진단을 위해서는 문제가 되는 색소병변에 대한 시진이 가장 중요하다. 환자의 얼굴 화장은 전부 지우게 하고 세안을 깨끗이 한 후 앉은 자세에서 관찰하고, 환자를 눕게 한 후에도 다시 진찰한다. 기미 병변의 육안 검사 또는 시진은 대부분의 다른 피부질환의 진단에서처럼 조명이 잘되어 있는 진료실에서 이루어져야 하며, 육안진찰을 위한 이상적인 조명은 주간의 광량과 일치하는 정도의 밝기를 말한다. 특히 충분하고 지속적인 조광장치는 기미 병변의 진찰 시 매우 유용한 기구이며, 불빛을 이동하면서 다양한 각도에서 피부 병변을 관찰하는 것이 중요하다. 초진 시에는 얼굴에 분포하는 모든 색소 병변에 대해 각각 가능한 한 정확하게 진단을 내리는데, 이것은 노인성 흑자, 이것은 지루각화증, 이것은 경계모반, 이것은 ABNOM, 이것은 기미 등과 같이 가급적 세세하게 진단을 내린다. 이때 환자의 손에 거울을 쥐게 하여 얼굴에 분포하는 색소 병변들에 대한 진단명을 공유하는 것이 좋다. 기미를 육안으로 진단하기 위해서는 얼굴 양쪽에 대칭적으로 불규칙한 모양과 다양한 크기의 갈색 또는 흑갈색의 반(patches)이 존재하는지 여부를 확인하여야 한다. 얼굴의 피부병변에 대한 자세하고 꼼꼼한 육안진찰이 이루어지지 않으면 정확한 진단이 내려지지 않을 수 있으며, 그러한 경우 부적절한 치료가 시작될 가능성이 큰 것이다.
기미의 색소병변은 이마, 아치처럼 눈썹 윗부분과 눈썹 주위, 관자놀이, 콧등, 나비 형태로 광대부위와 뺨, 콧수염처럼 입술의 윗부분, 때로는 입 주위에도 발생된다. 가끔 과색소침착이 뺨 아래로 흘러 내려가 아래턱 부위에 생기기도 하고, 위턱 밑이나 턱 끝으로 퍼져가기도 하며, 드물게는 턱 밑, 목 부위나 팔 등에도 발생된다. 국내에서 기미병변의 호발부위를 알아보기 위해 얼굴을 이마, 광대부위, 코, 뺨, 입술 윗부분, 아래턱의 6부위로 나누어 조사한 연구에 의하면, 한 환자에서 평균 두 부위 이상에 병소가 있었으며 가장 많이 생기는 부위는 뺨, 광대부위, 이마의 순이었고, 모든 환자에서 병변의 분포는 대칭적이었다고 보고되고 있다.
기미는 병변의 분포 양상에 따라 임상적으로 세 가지 형태로 분류한다.
1. 얼굴중심형(centrofacial type)
2. 뺨형(광대형, malar type)
3. 아래턱형(mandibular type)
얼굴중심형은 뺨, 이마, 입술 위, 코, 턱을 침범하며, 뺨형(광대형)은 뺨의 광대부위와 코를 침범하고, 아래턱형은 아래턱뼈 분지를 따라 발생된다. 보고자에 따라 얼굴중심형이 64%/ 52%/ 33.8%, 뺨형 27%/ 48%/ 65.9%, 아래턱형이 9%/ 0/ 0 등으로 큰 차이를 보이지만, 얼굴중심형과 뺨형이 기미 환자의 대다수를 차지하고 있다. 국내에서 총 411명의 기미 환자를 대상으로 최근 시행된 5개 대학병원 다기관 임상역학연구에서도 기미의 발생 부위는 malar area가 65.2%로 가장 많았고, centrofacial이 22.9%, mixed인 경우가 7.5%, mandibular areas가 4.4%인 것으로 조사되어, 우리나라도 역시 뺨형과 얼굴중심형이 대부분이며, 아래턱형은 드문 것으로 보고되고 있다. 특히 남성 기미 환자의 발생빈도가 높은 인도의 최근 연구결과에 의하면, 67.4%가 여성이었던 조사 대상 환자 중 가장 흔한 형태는 얼굴중심형(88.8%)이었고, 뺨형과 아래턱형은 남성에게서 더 발생빈도가 높았다고 하였다.
(3) 확대경검사
확대경(magnifying glass)은 물체의 상을 확대하여 볼 수 있게 만든 렌즈로 루페(loupe)라고도 한다. 확대등은 확대경에 조명장치가 같이 부착되어 있는 기구이다. 육안 관찰로 정확한 정보를 얻기 어려운 경우, 확대등을 준비하여 피부 표면의 미세한 형태학적 변화를 관찰할 수 있어야 한다. 육안으로는 정확히 분간하기 어려웠던 병변이라도, 3~7배율의 확대경을 이용하면 피부병변의 미세한 형태학적 특징을 감별할 수 있다. 기미를 진단하기 위해서는 얼굴 양쪽에 대칭적으로 불규칙한 모양과 다양한 크기의 갈색 또는 흑갈색의 반이 존재하는지 피부의 확대를 통해 분명히 확인하여야 한다.
(4) 더모스코피
더모스코프(dermoscope, dermatoscope)는 육안으로는 분간하기 어려운 임상 형태의 피부병변이나 표면 아래의 피부 구조를 관찰하기 위한 비침습적 진단 장비이다. 10배 또는 그 이상의 배율을 가지는 아크로매틱 렌즈에 조명 장치가 부착된 이러한 다루기 편한 간단한 형태의 장비로 시행하는 더모스코피(dermoscopy) 검사는 육안으로 감별이 어려운 색소성 피부병변의 다양한 구조와 패턴을 검사할 수 있어서 주로 양성 혹은 악성 색소성 병변의 감별을 위해 유용하게 시행되어 왔다. 의심스러운 색소성 병변에 대한 양성, 악성의 감별이 필요한 경우라면, 표피를 더욱 투명하게 하기 위하여 미네랄오일을 병변의 표면에 바른후, 10배나 그 이상의 배율을 가진 더모스코프로 관찰하면 양성 및 악성 색소성 피부병변의 감별에 필요한 여러 가지 정보를 알 수 있게 된다. 더모스코프는 조명장치가 내장되어 있고 확대가 가능한 장비이므로, 색소성 및 비색소성 병변에 대한 깨끗하고 깊은 영상을 얻을 수 있으며 빠른 시간 내에 많은 병변을 검사할 수 있다. 최근 들어 다양한 피부질환의 진단에 보조적으로 사용되고 있으며, 특별히 기미의 진단, 분류, 예후, 치료 후 추적에도 유용한 것으로 보고되고 있다. 또한 카메라가 장착되어 있거나 화면 캡쳐 기능이 있는 더모스코프의 경우에는 기미 병변 부위의 색소 패턴이라든가 표피가 정상 부위에 비해 '닳아 있다'는 것을 더모스코피 영상을 통해 본인에게 보여주면 색소의 깊이라든가, 더 이상 피부에 자극을 주지 않아야 한다는 점 등을 이해시키는 데 설득력이 더해진다.
기미 병변에 대한 더모스코피 소견은 매우 특징적인 변화를 보여준다. 멜라닌의 색상 강도와 pigmented network의 규칙적인 패턴이 멜라닌의 위치와 밀도를 나타낸다. 멜라닌은 색소 침착된 피부병변의 주요 발색단으로, 멜라닌의 해부학적 위치는 더모스코피로 인식되는 색상을 결정한다. 각질층의 멜라닌은 검게 보이고, 진피표피경계는 갈색, 진피에 존재하는 경우에는 청회색을 나타낸다. 이러한 더모스코프로 관찰되는 색소의 색상은 색소의 깊이를 결정하여 치료 효과에도 영향을 미친다. 기미의 특징적인 소견은 reticuloglobular pattern, perifollicular brown black globule, arcuate 그리고 honeycomb like pattern으로 알려져 왔고, 연한 황갈색의 균일한 patch와 진한 갈색의 patch가 기미의 가장 주요한 더모스코피 소견이라는 보고가 있었으며, 더모스코피 소견으로 regular pigmented network의 갈색 색소는 표피형, irregular pigmented network의 청회색 색소는 진피형, 두 가지 소견이 혼재해 있는 경우는 혼합형으로 분류하고 우드등에 의한 기미의 분류와 비교한 연구에서는 결과가 서로 일치하지 않았고 병리조직학적 소견과의 관련성이 비교되지는 않았지만, 더 객관적인 방법으로 색소 성분을 시각화할 수 있다는 점에서 우드등에 비해 더모스코피에 의한 기미의 분류가 더 적절하다고 보고되기도 하였다. 최근들어 외인성 갈색증(Exogenous ochronosis )의 보고가 증가하고 있는데 기미와 외인성 갈색증을 감별하기 위한 가장 확실한 방법은 조직검사이지만, 간편하고 비침습적인 검사방법으로 더모스코피가 이 질환들을 감별하는데 중요한 검사도구가 될 수 있을 것이라고 보고되고 있다. 한편 100명의 기미환자와 50명의 대조군을 대상으로 한 연구에서 환자의 83%(대조군 20%)에서 reticuloglobular pigment pattern이 관찰되었으며 unpatterned patchy brown black pigment 17%(대조군 4%), granular pigment 28%(대조군 10%) 그리고 모세혈관확장증이 33%로 대조군(16%)보다 더 빈번히 관찰되었다고 하였다.
(5) 피부모발영상진단기
최근 간편하게 사용할 수 있는 피부와 두피 진단을 위한 디지털 영상진단기가 많이 나와 있는데, 피부나 두피 및 모발에 대한 관찰 및 진단을 위해 컴퓨터에 프로그램을 입력하여 확대 영상을 촬영, 저장할 수 있는 장치이다. 깨끗한 이미지의 피부 및 두피 표면의 확대영상을 얻을 수 있는데, 정상 상태와 환자의 피부 상태를 비교하거나 치료 전후 피부 상태의 변화를 환자에게 보여주거나 저장해 놓을 수 있어 임상피부관리에 도움을 받을 수 있다. 장비에 따라 X1, X10, X60, X200, X500, X1000 배율의 렌즈를 교체해서 사용할 수 있으며, 특별한 기능을 가진 경우에는 피부결 및 피부 기저층을 일반 및 편광모드를 통해 촬영할 수 있다. 광학적 왜곡을 최대한 줄인 깨끗한 이미지를 얻을 수 있으며, 렌즈 자외선 소독장치가 부착되어 있는 경우도 있다.
기미 진단에도 사용되는 일반적인 더모스코프는 10배의 배율을 가지는 경우가 많지만, 디지털 영상확대장치는 그 이상의 다양한 배율의 렌즈를 장착하여 피부에 대한 현미경으로 사용될 수 있다. 기미 병변에서 멜라닌의 위치와 밀도를 짐작하는 것 외에도 또 다른 용도로 이용되기도 한다. 기미 병변은 과다색소침착과 함께 일광탄력섬유증을 포함하는 광손상의 특징을 나타내며, 정상 피부와 비교하여 병변 부위는 변화된 피부장벽기능과 같은 달라진 생물물리학적 특징을 가지는 것으로 생각되는데, 최근 연구에 의하면 기미 피부는 각질층의 온전함이 손상되어 있으며, 장벽 회복 속도가 지연되는 것으로 보고되었다. 기미의 진단에 있어서 기미 병변의 크기가 작거나 색깔이 옅은 경우는 다른 색소질환으로 오진하기 쉽다. 또한 기미 병변 부위의 피부는 위축되어 있는 경우가 많다. 이러한 경우는 표피나 진피가 얇아져 있고, 상처 치유력도 저하되어 있어 섣부른 치료는 합병증을 유발할 수도 있다. 정확한 진단은 육안으로만은 곤란한 경우가 있으므로, 디지털 확대영상장치를 사용한 진단이 굉장히 유용하다. 기미 병변 부위의 피부를 디지털 현미경으로 검사할 경우 표피와 진피가 두껍고 건강한 이상적인 상태에서부터 표피와 진피가 얇고 건조하며 위축되어 있는 상태까지 다양한 피부상태가 관찰된다. 피부의 위축이 보이는 경우에는 바로 기미 치료를 시작할 것이 아니라 우선 위축에 대한 치료를 먼저 시행한 후 기미 치료로 옮기도록 한다. 피부 구조와 피부 표면의 재생 등을 목적으로 피부의 상태가 양호해 질 때까지 치료를 한 후에, 기미 색소에 대한 치료를 시행하는 것이 중요하다.
(6) 우드등
우드등은 다양한 피부질환의 진단에 이용할 수 있는 작고 오래가며 값싸고 안전하여 매우 사용하기 쉬운 진단 장비이다. 1903년 Wood가 발명하였고, 1925년 Margarot와 Deveze가 모발의 진균감염에 적용하면서부터 피부질환의 진단에 사용되기 시작하였다. 우드등은 수은증기를 봉입한 형광램프에 규산바륨(barium silicate)과 9% 산화니켈(nickel oxide)로 구성된 특수 필터(Wood's filter)를 통해 320~400nm(피크 365nm)의 장파장 자외선 광선이 방출된다.
피부질환에 대한 진찰은 조명이 잘된 방에서 이루어져야 하지만, 특정 질환의 경우는 자외선의 조사 하에서 병변의 특징을 더욱 뚜렷이 볼 수 있어서 현재 머리백선증, 어루러기, 홍색음선, 슈도모나스감염, 저색소침착증, 과다색소침착증, 여드름, 포르피린증의 진단과 특정 피부암 및 전구암 병변에 대한 광역동진단(Photodynamic diagnosis) 등에 우드등이 사용되고 있다. 우드등 검사를 시행할 때는 명확한 대조를 위하여 반드시 암실에서 검사가 이루어져야 한다. 하지만 특별하게 제작된 장치는 암실이 아니어도 환자와 관찰자가 서로 얼굴을 마주하면 원하는 결과를 얻을 수 있어 편리하다.
우드등검사 시 기미병변의 색대비 증강 여부에 따라 기미를 네가지 형태로 분류한다.
1. 표피형(epidermal type)
2. 진피형(dermal type)
3. 혼합형(mixed type)
4. 불현형(inapparent type)
우드등검사는 색소침착과 관련된 피부색소의 변화와 콜라겐침착(collagen deposition), 흉터 또는 혈관 등과 같은 다른 원인에 의해 야기되는 피부색소의 변화를 분간할 수 있게 해준다. 우드등에 의해 방출된 자외선은 멜라닌에 의해 흡수되는데, 표피형에서는 표피 기저층, 기저상층 및 각질층에 멜라닌의 증가를 보이므로 과잉 축적된 멜라닌이 빛을 전부 흡수하므로 더 어둡게 보이게 되어 우드등 검사에 의해 기미 병변과 정상 피부와의 사이에 색대비의 증강이 나타난다.
진피형의 경우는 멜라닌탐식세포가 진피 상부와 중간 부위의 혈관 주위에 주로 존재하므로, 표피로부터 자외선의 반사 및 산란이 일어나 정상 불빛 아래 보이는 과색소침착이 가려져서 색대비의 증강이 나타나지 않게 된다. 혼합형의 경우는 동일한 환자의 다른 부위에서 색대비의 증강이 있는 경우와 없는 경우가 함께 나타난다. 즉, 어떤 부위에서는 색증강이 보이고, 다른 부위에서는 그렇지 않다. 마지막으로, 불현형은 매우 검은 피부색을 가진 사람들의 경우로 육안으로는 물론 우드등 검사로도 기미병변을 잘 분간할 수 없다.
기미 환자에게 있어서 멜라닌색소의 깊이를 판단하는 것은 치료에 대한 반응과 예후를 결정하는데 큰 도움이 되는데, 우드등과 같은 값싸고 간편한 장비를 이용하여 기미 색소의 깊이를 쉽게 분류할 수 있다는 것은 다행스러운 일이다. 하지만 최근 우드등을 이용한 이러한 기미의 분류가 정말 신뢰할 만한 것인지 의문이 제기되고 있다. 즉, 우드등 검사에 의한 분류와 생검으로 조직표본을 채취한 후 광학현미경을 이용하여 평가한 조직학적 분류가 잘 맞아 떨어지지 않는다는 것이다. 또한 임상적으로 우드등 검사가 기미 치료에 대한 반응을 예측하는데 별 도움이 되지 않는다는 보고도 있다. 그러므로 우드등 검사가 기미 환자에게 있어서 멜라닌색소의 깊이를 판단하는데 정확한 검사 방법이 아니며, 피부생검이 기미병변의 색소의 깊이를 명확히 밝힐 수 있는 더 매력적인 방법이라는 것이다.
이러한 의견들이 있음에도 불구하고, 진피형과 달리 표피형은 치료에 잘 반응하기 때문에 환자의 치료 반응을 예측하고 환자에게 적절한 기대만을 할 수 있도록 하려면 진피의 색소가 어느 정도인지 아는 것이 도움이 된다. 특히 우드등 검사는 대단히 검사 방법이 간편하고 검사 시간이 많이 걸리지 않으며, 우드등은 값싼 검사 장비로서 기미 이외의 다른 색소병변에 대한 검사 및 여러 가지 피부질환의 진단을 위해 반드시 필요한 장비이다. 처음 환자가 방문하였을때 우드등 검사를 시행하여 병변의 색대비가 증강되어 있으면 표피형으로 임상적인 호전을 보일 가능성이 더 높다. 우드등 검사가 치료에 대한 반응 예측에 도움이 되지 않았다는 보고에 대해서 학자들은 기미의 많은 경우가 표피형과 진피형이 함께 있는 복합형이기 때문에 그렇다는 것이며, 표피형이 우세한 환자들이 진피형이 우세한 환자들보다는 치료에 더 잘 반응할 것이라는 데는 의견의 일치를 보이고 있다. 그러므로 우드등 검사는 여전히 기미 치료에 있어서 환자들의 예후를 결정하는 유용한 보조적 검사 방법이며, 100% 조직검사 결과와 맞아떨어지지는 않겠지만 숙련이 된다면 임상에서 간편하고 효과적으로 기미의 분류를 위해 사용될 수 있다.
자외선촬영술은 표피 멜라닌을 찾아내는 데 있어서 가시광선보다 10배 이상 더 민감한 것으로 알려지고 있는데, 이러한 민감성은 또한 IPL과 같은 장비의 시술 부작용 예방을 위해 시술 전 우드등이 적극적으로 사용되어야 하는 이유가 된다. 1990년대부터 널리 사용되어 온 IPL은 얼굴 피부에 대해 두 가지의 시술 효과를 나타낼 수 있는데, 첫 번째는 눈에 보이는 색소병변과 혈관병변을 없애는 I 형 광회춘술(type I photorejuvenation)이며, 그 두 번째는 진피층의 재생을 유도하여 주름이나 모공을 줄이는 II 형 광회춘술(type II photorejuvenation)이다. 시술 부작용도 경미하여 초기에는 시술 욕심이나 과잉 세팅에 의한 표피의 화상 정도가 시술 후 부작용으로 보고되었지만, 2004년 IPL시술 후 '없던 기미가 생기는' 경우가 관찰되었고 이러한 예는 보통의 불빛 아래에서 육안으로 관찰되지 않는 매우 감지하기 힘든 표피 기미("very subtle epidermal melasma")를 가지고 있었던 경우로 판단되었고 자외선촬영술은 이러한 환자들을 미리 확인하여 합병증을 막는데 유용할 것이라는 보고가 있었다. 30~69세 223명의 여성을 대상으로 한 연구에서 육안으로 보이지 않지만 자외선촬영술로 'very subtle melasma'가 있는 경우는 63명(28.3%)으로 확인되었으며 선크림 사용자에서 유의하게 낮은 빈도를 보였다는 것이다. 그리고 IPL 시술 전에 어떠한 전형적 기미 징후도 없던 피부타입 III~IV형의 675명 환자를 대상으로 한 연구에서는 20예(2.96%)에서 시술 후 3개월 내에 기미 형태의 과다색소침착증(Melasma-like hyperpigmentation)이 발견되었다는 보고도 있다.
(7) 생검
기미 진단이 애매한 경우 감별진단과 확진을 위해서는 피부생검(skin biopsy)이 반드시 필요하다. 피부는 접근하기 매우 쉬운 기관으로, 사실 피부처럼 조직검사하기에 용이한 부위도 없을 것이다. 절제생검이 바람직하지만, 일반적으로 대부분의 피부병변에서 편리하게 펀치생검(punch biopsy)을 이용한다. 펀치 크기는 2~8mm까지 다양하게 사용할 수 있지만 기미 병변의 확진을 위해서는 주로 2~3mm 크기의 펀치로 족하다. 국소 마취 후에 펀칭을 하고 조직을 부드럽게 들어올려 피하지방 수준에서 가위로 자른다. 생검으로 결손된 부위는 봉합하거나 젤라틴으로 메운다. 조직검사 시 생검 조직을 조직겸자로 너무 강하게 잡게 되면 조직의 압착 때문에 세포 변형이 일어나 조직학적 판독이 불가능하게 되므로 주의하여야한다. 통상적인 검사나 특수염색을 하는 대부분의 경우는 조직편을 포르말린에 고정시키지만, 전자현미경검사나 면역형광검사를 위해서는 특수한 용액에 조직편을 보관하여야 한다. 참고로, 면도생검(shave biopsy)은 주위 피부 표면보다 융기된 피부병변을 제거하는 생검법으로 증식성 양성 상피생장물의 제거 및 조직검사를 위한 방법이다. 절개 및 절제생검(incisional/excisional biopsy)은 확장성 병변, 병변과 정상 부위, 위축성이거나 경화성, 수포성 병변, 결절홍반처럼 지방층염에서 피하지방층이 필요한 경우, 흑색종 등에서 시행한다. 절제생검에서 가장 흔히 사용되는 형태는 방추형 타원 절제술이다. 일반적으로, 방추형 타원의 이상적인 길이와 폭의 비는 3:1이고 이 비율이 유지될 때, 정점의 각이 30도가 될 확률이 가장 높아진다. 그러나 이 비율은 해부학적 위치에 피부 고유의 특성이나 피부의 탄력에 따라 달라진다. 방추형 타원의 이상적인 비율과 각도가 잘 맞을 때, 원치 않는 잉여의 피부가 봉합의 끝에 생기지 않는다. 방추형 타원은 피부이완선을 따라서 위치하도록 하는 것이 일반적이다. 피부이완선을 따라 디자인 된 경우 상처 가장자리에 생기는 장력을 줄여서 미용적으로 보다 우수한 결과를 나타낸다. 피부 봉합 시에는 상처 면에 작용하는 장력을 최소화하고, 봉합 면의 높이를 같게 하고, 봉합 면이 외번되어야 하며, 필요 시에는 사강이 최소화되게 적절한 매몰봉합을 한다.
임상적으로 과색소질환은 여러 가지 양상을 보이는데, 기미는 이 중 국소적인 반의 형태로 나타나며 다양한 질환과의 감별이 필요하다. 기미는 표피형, 진피형, 혼합형으로 나눌 수 있지만, 표피의 멜라닌이 증가되어 있는 표피형의 경우라도 진피의 멜라닌탐식세포가 발견된다는 사실이 밝혀지면서 진정한 진피형 또는 표피형이 존재하지 않는다는 근거가 되고 있다. 표피형이나 진피형의 감별이 필요한 이유는 표피형의 경우 상대적으로 좋은 치료 효과를 보이기 때문이지만 임상적으로 이를 감별하는 것은 매우 어렵다. 임상적으로는 불규칙한 경계나 생기는 부위, 색깔 등으로 구분할 수 있다고 하였으나 실제로 감별이 어려운 경우가 더 많다. 지금까지 이들의 감별을 위해 여러 가지 검사 방법들이 사용되어 왔는데, 이 중 조직검사가 제일 믿을 만한 검사이며, 표피형은 표피에 멜라닌이 증가되는 것이고, 진피형은 진피에 멜라닌탐식세포가 발견되는 것이다. 따라서 색소질환의 치료 시에 조직검사를 통하여 멜라닌세포나 멜라닌탐식세포가 증가되어 있는지 또는 어느 부위에 무엇이 증가되어 있는지를 확인하는 것이 중요하다. 하지만 임상적, 조직학적 분류보다 더 중요한 사실은 개인별로 멜라닌세포의 활동성의 차이가 있다는 사실과 이것을 육안으로 확인하기 어렵다는 점이다.
정상 피부에서도 표피 기저층의 멜라닌세포 1개당 평균 36개의 각질형성세포와 접촉하여 표피멜라닌단위를 형성하지만, 기미 피부는 각질층을 포함한 전 표피에 더 많은 멜라닌을 함유한다. 이러한 사실은 멜라닌세포의 숫자와 활성도의 증가, 멜라닌세포 내의 멜라닌소체 합성의 증가, 멜라닌소체의 각질형성세포로의 이송의 증가 및 멜라닌소체 소멸의 감소을 의미하며, 이것이 기미발생의 본질이다. 또한 기미 피부는 진피 내에 정상 피부보다는 더 많은 비율로 유리 멜라닌 및 멜라닌탐식세포를 가지고 있다. 표피형 기미는 표피 멜라닌의 증가 때문에 생기고 영향을 받은 부위의 색깔은 갈색이며, 진피형 기미는 진피의 멜라닌 침착에 의해 야기되고 색깔은 청회색을 보인다. 혼합형은 양자가 같이 존재하고 색깔은 갈회색을 보인다. 하지만 진피 멜라닌탐식세포는 햇빛노출부위의 피부에서 보통 발견되며, 정상 얼굴피부는 진피에 색소를 가지고 있다. 또한 최근 연구에 의하면 멜라닌탐식세포가 조사대상 기미 환자의 36%에서 기미 피부와 정상 얼굴피부에 함께 존재하며, 멜라닌탐식세포가 일본인 피부의 정상 진피에 존재하는 것으로도 알려진다. 아울러 모든 기미 환자는 기미병변 및 병변 이외의 정상 피부에 멜라닌탐식세포를 가지고 있다는 보고도 있다. 그렇다면 더이상 멜라닌탐식세포의 존재가 진피형 기미의 징표라고 할 수 없으며, 이전까지의 조직병리학적 기미 분류는 대조군이 결핍된 상태에서 나온 결과이거나 ABNOM을 기미로 오진한 것이고, 진정한 진피형 기미라는 것은 없다는 의견이 제시되기도 한다.
또한 최근 RCM(reflectance confocal microscopy)을 이용하여 전체 기미병변을 검사한 결과, 기미병변의 위치에 따라서, 그리고 심지어는 특정 부위 내에서도 멜라닌탐식세포의 단층촬영 분포가 매우 이질적이라는 것이다. 이러한 소견으로 보자면 기미에 대한 믿을만한 분류는 전체 기미병변 피부를 포함하는 표피멜라닌 대 진피멜라닌의 비율에 기초하여야 한다는 주장이 있다. 마지막으로, 기미병변에 대한 조직병리학적 특징에 대한 연구결과에 의하면 기미의 임상적 분류에 따른 각각의 유형(얼굴중심형, 뺨형, 아래턱형) 사이에 어떠한 조직병리학적 차이도 발견되지 않는 것으로 보고되고 있다.
(8) 사진촬영
피부 진료에서 임상 사진이 지니는 가치는 매우 크다. 특히 디지털 카메라가 널리 사용되면서 임상 사진의 활용과 재현이 더욱 쉬워졌는데, 그럼에도 불구하고 임상 사진의 촬영기법, 구도, 거리 및 색상 등의 표준화에 대한 논의는 부족한 실정이며 공인된 지침도 없어서 임상 사진이 충분한 재현성과 활용성을 가질 수 있도록 현재 표준화 지침이 마련되고 있는 중이다.
기미 환자에 대한 진단을 위해서도, 치료 경과를 관찰하기 위해서도, 또한 방어적 진료를 위해서도 환자의 병변 부위에 대한 사진 촬영은 필수적이다. 환자나 의사가 예전에 방문했던 환자의 기미 상태를 기억하여 현재의 상태와 비교하는 것은 거의 불가능하다. 그러므로 환자가 내원할 때마다 반복해서 사진을 찍어 두는 것이 중요하며, 이러한 임상 사진은 기미 환자에 대한 정확한 진단과 최적의 치료 지침을 결정하는데 많은 도움이 된다. 특별히 임상 얼굴사진 촬영에 필요한 여러 가지 요건은 카메라의 형식, 조명의 질, 렌즈, 필름(디지털카메라의 전하결합소자), 배경판, 환자의 자세, 프레이밍 등 다양하다. 진료 현장에서는 보통 간편하게 정면 사진과 양측면 사진으로 3장을 찍지만, 기미로 치료를 받는 경우 늘 같은 장소, 같은 조명, 같은 배경, 같은 자세, 같은 각도로 양쪽 45도 측면사진을 포함한 총 5장의 사진을 찍어 두도록 하는 것이 좋다. 레이저 시술을 포함한 기미 치료는 결과에 영향을 미치는 다양한 변수들이 있으므로 최선을 다했어도 예상했던 대로 임상 결과가 나오지 않는 경우도 있을 수 있으며, 그로 인해 환자의 불만이 클 수 있다. 자신의 과거의 모습은 대개 잊혀지며, 현재의 모습만이 거울에 보이므로 시술 결과에 만족하지 못하는 경우도 있을 수 있으므로 불만이 있는 경우 시술 전후 사진을 준비하여 반드시 비교해 볼 필요가 있다. 이는 환자의 불만을 해소해 주는 계기가 될 수 있고, 의사에게는 여러 가지 의미에서 임상적으로 도움이 될 수 있다.
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