여드름의 피부 소견
Skin Findings of Acne
청주 메어리벳의원 의학박사 정종영
Skin Findings of Acne
사진 1. 여드름은 여러 가지 형태의 병변이 동시에 존재하는 질환이다.
일반적으로 여드름은 다양한 병변이 동시에 존재하는 질환이다. 비록 한 가지 유형의 병변으로 보일지라도 세밀히 관찰해 보면 여러 가지 병변이 상존함을 알 수 있다. 여드름 병변은 크게 (1) 비염증성 병변과 (2) 염증성 병변으로 구별할 수 있으나, 흔히 혼재되어 나타난다.
(1) 비염증성 병변인 면포(comedones)는 모낭 상피의 각화로 인하여 각질과 피지가 정체되어 생기는데, 개방면포(open comedones, black head)와 폐쇄면포(closed comedones, white head)가 주를 이룬다. 최근에는 비염증성 병변을 다섯가지 유형으로 분류하며, 이는 미세면포(microcomedones), 폐쇄면포, 개방면포, 대면포(macrocomedones) 및 기타면포(miscellaneous comedones)이다.
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a. 미세면포(microcomedones)는 모낭 개구부의 피지, 각전의 혼합과 모낭누두 하부의 정체성 각화 기전에 의해 모피지선관의 확장이 일어나 발생되는 초기의 면포 병변을 말한다. 여드름의 비염증성 병변인 면포의 매우 초기의 병변으로서, 육안으로는 진단이 어려울 정도로 병변이 미세하다. 이와 같은 미세면포는 눈에 보이는 면포나 염증성 여드름 병변의 발달에 선행하여 형성된다. 육안적으로는 진단이 매우 어렵기 때문에 피부 조직을 병리조직검사(skin surface biopsy)함으로써 병변을 관찰할 수 있으며, 그 숫자가 향후 여드름의 중증도와 관련된다. 여드름이 있는 환자(acne-prone individual)의 정상으로 보이는 피부에 대한 조직 검사(serially cut biopsy sections)를 하는 경우, 약 28% 에서 미세면포가 발견된다고 보고되고 있다.
b. 폐쇄면포(closed comedones, white head)는 모낭 내에 피지와 각질이 증가되고 피부 밖으로 배출이 힘들게 되어 모낭관을 막게 되면서 모낭 입구의 아랫쪽 부분에 각질과 피지가 축적되어 생긴다. 물론 폐쇄면포와 개방면포가 혼재되어 발생되는 경우가 많지만, 임상적으로 폐쇄면포가 개방면포보다 더 흔한 것으로 보고되고 있다. 폐쇄면포는 대부분 직경 1mm 이하(0.5mm~3.0mm)의 반점 또는 구진 형태의 병변으로 백두(white head)로 불리며, 모낭 개구부가 막혀있으므로 염증성 병변으로 진행될 가능성이 있어 임상적으로 매우 중요하다. 환자의 진단에 있어서 여드름의 특징적인 병변에 해당하는 면포, 특히 폐쇄면포를 찾지 못하면 부적절한 치료가 시작될 수 있다. 그러므로 여드름의 진단을 위해, 특별히 폐쇄면포의 존재를 확인하기 위해 시진과 촉진이 철저히 이루어져야 한다. 피부를 잡아당겨 보는 촉진법은 비염증성 여드름 병변을 진단하기 위해 중요한 진찰방법이다. 즉, 진단이 애매한 반점이나 구진성 병변이 있는 경우 가볍게 피부를 양쪽으로 잡아당겨 보면 여드름의 경우 숨겨진 폐쇄면포가 쉽게 관찰될 수 있다. 폐쇄면포(또는 개방면포)는 미세한 모발을 함유하고 있는 경우가 흔하지만, 면포 내부에 성모(terminal hair)를 함유하고 있는 경우는 드물며, 이는 성모를 통해 피지와 각전이 배출되어 면포 발생이 억제되기 때문이다.
c. 개방면포(open comedones, black head)는 각질과 피지의 축적으로 모낭 입구 쪽 부분이 확장되어 생긴 병변이다. 즉, 각질세포와 피지 등으로 구성된 각화성 각전에 의해 모낭이 막히면서 폐쇄면포를 형성하게되는데, 폐쇄면포는 모피지 모낭의 입구가 정상 크기이지만 넓어지면 개방면포가 된다. 각전(plug)은 외부로부터 먼지나 오염물 등이 흡착되어 생긴 것이 아니라, 모낭 상피의 각화 과정의 산물과 피지선으로 부터 유래된 피지가 함께 혼합되어 있으며, 멜라닌의 산화 작용에 의해 노출 부위가 검게 나타나므로 흑두(black head)로 불린다.
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| 사진 2. 폐쇄면포와 개방면포의 압출 시 내용물의 차이 |
d. 대면포(macrocomedones, microcyst)는 1mm 크기 이상의 폐쇄면포나 개방면포를 말하는데, 거의 3~4mm 이상의 크기를 나타내며 개방면포보다는 폐쇄면포에서 더욱 빈번히 발생한다. 하지만 대면포로 진행하는 내인성 면포의 형성 기전을 촉발하는 기전에 대해서는 아직 명확히 밝혀져 있지 않다. 대면포는 미용상의 문제를 야기시키며, 특히 이소트레티노인을 복용한 경우 일시적인 염증성 악화를 초래할 수 있다는 점이 치료를 받아야 할 두 가지 이유가 된다. 대면포는 피부 깊숙이 있기 때문에 세심한 시진을 하지 않으면 잘 진단하지 못할 수 있으므로, 적절한 조명 아래 피부를 눌러서 당기면(stretched) 대면포를 정확히 진단할 수 있다.
e. 기타 면포(miscellaneous comedones) ~ 비염증성 병변으로 미세면포, 폐쇄면포, 개방면포, 대면포 외에도 또 다른 종류의 면포가 존재하는데, Sandpaper comedones은 유난히 작은 폐쇄 면포들이 조밀하게 존재하여 마치 피부가 사포처럼 까칠까칠한 느낌을 주게된다. Sandpaper comedones은 주로 이마와 뺨에 호발하는데, 가끔 작은 염증성 병변으로 발전하며, 치료가 쉽지 않은 병변이다. Submarine comedones은 깊숙이 존재하여 쉽게 진단되지 않는 드문 타입의 병변으로, 놀랍게도 큰 경우가 많아 그 크기가 1cm에 달하기도 한다. 소작법과 같은 국소적인 제거 요법을 시행하지 않으면 드물게 반복적인 염증성 병변의 포커스로서 존재하게 된다. 염증은 Submarine comedones이 얼마나 많은가에 따라 단일 결절이나 다수의 결절 형태로 나타난다. 쉽게 놓칠 수 있는 병변이므로, 반드시 피부를 당겨서 세심히 진찰하여야 한다. 볼에 있는 Submarine comedones을 진단하기 위해서는 환자의 혀를 환측의 구강 점막 쪽으로 위치시키면 숨어있는 Submarine comedones을 찾을 수 있다.
(2) 염증성 병변은 표재성 병변과 심재성 병변으로 구분할 수 있는데, 많은 병변들이 비염증성 병변에서 기원한다. 이러한 염증성 병변은 표재성의 작은 구진이나 농포의 형태로 존재하거나, 심재성의 결절이나 농포의 형태로 나타나게 되고, 심한 경우 농루(sinus tracts)가 발생하기도 한다. 염증 반응을 유발하는 역할은 P. acnes에 의하는데, P. acnes가 분비하는 화학주성인자와 더불어 보체 활성화에 의해 모낭 주위로 유입된 호중구에서 분비되는 가수분해효소, 반응성 산소종 및 각질형성세포에서 분비하는 전구 염증성 사이토카인 등이 복합적으로 관여하고 있다. 이러한 염증 반응에 있어서 특히 폐쇄면포는 쉽게 모낭벽이 얇아지고 파괴되기 때문에 내용물이 진피 내부로 유출되는데, 염증성 병변은 조직학적으로 급성 모낭염과 동일한 양상을 나타낸다. 조직학적으로 구진 병변은 모낭 주위에 주로 림프구의 침윤을 보이며, 농포와 결절은 모낭벽이 파열되어 면포 내용물이 진피 내로 유출되면서 호중구의 응집이 작고 표재성이면 농포가 되고 호중구의 응집이 크고 심재성이면 결절이 된다. 이때 호중구 외에 단핵구와 이물거대세포도 침윤된다.
a. 표재성 병변은 직경 5mm 이하의 구진과 농포의 형태로 나타나며 홍반을 보이거나, 농이 존재한다. 홍반성 농포는 염증성 병변 중에서 활동성의 초기 병변이며, 홍반이 없고 황색의 농이 더 많이 존재하는 경우는 비활동성 병변에 해당한다. 전형적인 심상성 여드름의 경우 면포가 주된 병변이지만, 진행되어 염증성 병변이 생기는 경우는 구진과 농포가 주된 병변이다. 일반적으로 농포는 입구에 농이 관찰되는 염증성 병변을 말하지만 초기에는 농이 잘 관찰되지 않아 구진성 농포로 불리며 대부분 이러한 표재성 병변으로서의 구진과 농포는 함께 동반되어 나타나게 된다.
b. 심재성 병변은 주로 진피 하방에 깊게 존재하는 병변으로서 결절이나 심재성 농포의 형태로 나타난다. 결절은 5~10mm의 소결절과 1cm 이상의 대결절로 분류하는데, 2~3cm 이상의 큰 직경을 갖는 심재성 병변이 나타나기도 한다. 초기 상태의 결절은 촉진 시 딱딱하고 아프며, 붉은 색의 병변을 보인다. 시간이 점차 경과함에 따라 부드러워지고 말랑말랑해 지며, 덮고 있는 피부가 벗겨지면서 하부로부터 출혈성 가피가 나타날 수 있다. 심재성 농포는 일반적으로 연하고 1cm 이상의 크기를 나타내게 된다. 이러한 심재성의 농포는 결절성 병변이 진행되면서 발생하지만, 때로는 작은 염증성 농포에서 시작되기도 한다. 또한, 드물게는 결절보다 조기에 파열되면서 고름이 배출되고 출혈성 가피가 나타나기도 한다. 보통 여드름에서 관찰되는 낭종은 상피로 둘러싸여 있지 않으므로 진성의 낭종은 아니다. 심재성 농포성 병변이 심해지면서 더러는 염증성 종괴 주위로 상피세포가 증식하여 서로 연결되는 농루(sinus tracts)가 발생하는데, 두 개의 결절이 융합하여 아령 모양을 띄게 된다. 이러한 병변은 대단히 치료가 어렵고 재발이 잘 되므로 병변은 치유된 후에 흔히 영구적인 반흔을 남기게 된다.
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