성기사마귀(Genital warts), 보웬모양구진증(Bowenoid papulosis), 색소사마귀(Pigmented warts), 사마귀표피형성이상(Epidermodysplasia verruciformis)
5. 성기사마귀(Genital warts)/뾰족콘딜로마(Condyloma acuminatum)
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| 사진 3-5-1. 남성 성기사마귀 |
성기사마귀는 가장 흔한 성 전파 질환으로 (성기 주변에 생긴 사마귀 중 보통사마귀가 1~2% 정도에서 드물게 발견될 수 있지만) 보통사마귀와는 형태와 임상 양상 및 원인이 되는 사람유두종바이러스의 유전자형이 다르다.
적어도 사람유두종바이러스 40개 형 이상이 성기 점막에 감염될 수 있는데, 악성 성기병변과의 연관성에 기초하여 종양발생형(고위험군)과 비종양발생형(저위험군)으로 분류되고 있고, 성기사마귀의 원인 바이러스 중에서 주로 발견되는 HPV 6, 11형은 성기 및 자궁경부암의 발생과 관련성이 약하지만, HPV 16, 18, 31, 33~5, 39, 40, 51~60형은 성기 및 자궁경부암 발생과 관련성이 높은 것으로 알려져 있다.
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성기사마귀는 전염성이 강하므로 한 번의 성 접촉으로 약 50%가 감염될 수 있고 대개 성교 2~3개월 후에 병변이 나타난다. 성인에서 발견되는 성기사마귀는 본인뿐만 아니라 배우자에 대한 철저한 검사와 치료가 필요하며, 눈으로 확인되는 성기사마귀를 제거한다고 해도 전염성이 없어졌다거나, 사람유두종바이러스 DNA 유무를 장담할 수 없다.
성기사마귀는 성기 부위의 털의 유무와 각질화 정도에 따라 임상 양상에 차이를 보여서, 남성의 음경 포피로 덮여 있는 고랑, 요도구 및 항문 주위와 여성의 외음부, 자궁경부, 서혜부 및 항문 등과 같이 털이 없으며 불완전하게 각화된 부위에는 뾰족콘딜로마(Condyloma acuminatum)와 같이 뚜렷하게 바깥으로 자라나오는 병변이 주로 발생한다. 초기에는 표면이 윤기가 나는 작은 구진으로 시작되어 시간이 경과하게 되면 구진이 모여 주로 산딸기, 꽃양배추, 닭 볏 모양의 양상을 보이나, 드물게는 편평형, 색소침착형, 거대형 등의 비전형적인 임상 양상으로 나타내기도 한다. 발견되는 HPV의 형도 다양하여 단일 질환이 아닌 다양한 스펙트럼을 갖는 질환으로 생각되고 있다.
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| 사진 3-5-2. 항문 주위의 뾰족콘딜로마 |
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성기사마귀는 비록 양성 질환이지만 염증, 균열, 소양감, 출혈, 성교통 등 심각한 신체적 불편을 초래할 수 있다. 또한, 받아들이기 힘든 미용상 문제를 가져다주고 스트레스, 걱정, 죄책감, 분노, 자존감의 손상 및 대인 관계 회피와 같은 정신적 고통을 유발하여 삶의 질을 저하시킨다. 성기 외 점막에도 사마귀가 생길 수 있는데, 이는 주로 성행위에 의해 발생하며 코, 결막, 입, 인두와 후두 점막 등에서 주로 관찰된다. 특히 호흡기에 생긴 경우에는 기도를 막을 수도 있어서 위험할 수 있다. 임신 중에는 증가된 점막 분비물이 바이러스 성장에 이상적인 습한 상태를 제공하기 때문에 크기가 급격히 증가해 때로는 질을 메우거나 회음부를 덮어버려 정상분만이나 회음절개를 어렵게 할 수 있고 비록 드물지만, 분만 시 감염물질을 흡입한 신생아에서 후두유두종증을 야기시킬 수 있다.
6. 보웬모양구진증(Bowenoid papulosis)
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| 사진 3-5-3. 보웬모양구진증 |
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남성 성기의 음경간(penile shaft)과 같이 정상 각화를 하나 털이 없는 부위에는 표면이 편평한 구진 성기사마귀가 주로 발생하는데, 이러한 목 없는 형태의 사마귀가 성기에 2~3mm 크기의 다수의 구진으로 나타나고 상피내암의 조직소견을 보이는 경우를 보웬모양구진증(Bowenoid papulosis)이라 한다.
주로 고위험군의 HPV 감염에 의해 발생하고, 대부분은 HPV 16형과 관련이 있다. 젊은 연령층에 많이 발생하며 편평하고 색소가 침착된 다발성 구진이 남성에게는 주로 음경간, 여성에게는 회음부, 외음순 등에 나타난다. 자연히 없어지기도 하나 드물게는 악성 종양을 일으킬 수 있는 고위험 HPV를 전파할 수 있는 감염원으로 작용할 수 있기 때문에 반드시 치료가 필요하며, 또한 보웬모양구진증이 있는 남성의 여성 배우자는 성관계에 의해 자궁경부암이 유발될 가능성이 있으므로 주의 깊게 관찰하여야 한다. 이 경우에 HPV와 연관되어 발생하는 암의 호발 부위는 자궁경부의 변형대 (transformation zone)이다.
7. 색소사마귀(Pigmented warts)
색소성 사마귀는 1988년 Egawa가 처음으로 기술하였으며, HPV 65, 4, 60형에 의해 주로 발생된다. 물론 보통사마귀와 물사마귀도 퇴행기에 검은색으로 변화될 수 있지만, 색소사마귀는 초기부터 색소성이다. 기본적으로 손과 발에 생기며, 병변은 손과 발의 측면과 손발가락에 생길 때 형태학적으로 보통사마귀와 비슷하다. 발바닥에 생기는 경우는 표면이 옅은 과다각화증을 보이는 편평한 색소성 사마귀 양상을 보일 수 있지만, 흑갈색의 색조가 특징적이다. 임상적 진단은 어렵지 않으나, 발바닥 병변은 말단흑색종과 감별이 필요할 수 있다. 표면의 과다각화증이 진단의 가이드가 되지만, 의심스러운 경우는 조직검사가 필요하다.
색소사마귀는 조직학적으로, HPV 65형과 4형과 연관된 경우에는 매우 유사하게, 불어 난 핵과 균질한 호산성 물질로 구성된 세포질 내 봉입체(intracytoplasmic inclusion bodies)의 존재가 특징이다. HPV 60형의 경우 봉입체는 유사하지만, 더 둥그런 형태를 가지며 핵 내에 부종이 없다. HPV의 다른 형은 봉입체와 관련되지 않으며, 존재하는 경우는 봉입체가 호산성이지만 균질한 물질은 아니다. 색소사마귀의 색소침착에 대한 원인은 명확하지 않지만, Masson–Fontana 염색과 전자현미경 소견 (다음 페이지에 계속~)
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상 대부분의 병변에서 ‘melanin blockade melanocytes’가 확인되며, 일부에서 각질형성세포에 멜라닌이 증가되어 있다. 균질한 세포질 내 봉입체도 사마귀의 색소침착에 일정 부분 역할을 하는 것으로 생각되고 있다.
8. 사마귀표피형성이상(Epidermodysplasia verruciformis)
‘Tree man syndrome’ 또는 ‘Lewandowsky–Lutz dysplasia’로도 알려진 사마귀표피형성이상은 일반적으로 보통염색체 열성 유전되는 드문 유전피부질환이다. HPV-β형에 의한 감염에 특별히 민감성이 있는 원발성 면역결핍질환으로 분류되며, 가장 흔한 원인은 HPV 5형과 8형이지만, 다른 형들 또한 관련될 수 있다. 대부분 염색체 17의 장완에 위치하는 유전자 중 하나의(EVER1 또는 EVER2) 돌연변이와 관련된다. 아마도 각질형성세포 표면 위의 바이러스 항원 제시의 결함으로 인해 HPV에 대한 T 림프구 면역반응의 선택적 억제가 존재하게 되는 것으로 믿어진다.
임상적으로 어린 나이에 다발성 편평사마귀, 어루러기 형태의 병변 그리고 지루각화증과 유사한 병변들이 나타나는 특징을 보인다. 하지만 가장 문제가 되는 것은 20~30대에 환자의 30~50%에서 특히 일광 노출 부위에 편평세포암종의 발생 위험도가 높다는 점이다. 악성 병변의 발생 위험도에 기초하여 두 표현형으로 구별되는데, 첫째는 어루러기처럼 편평하고 비늘이 있는 과다색소 혹은 저색소증이 생기는 더 양성의 병변을 보이고, 주로 목, 몸통, 손발에 생긴다. 둘째는 지루각화증 형태의 사마귀 병변으로 더 높은 악성화 가능성이 있는 이 병변들은 얼굴이나 손발과 같은 주로 광선노출 부위에 분포한다. 악성 병변의 발생은 항상 HPV 5형과 8형과 연관이 된다. 하지만 다른 종양유발성 HPV의 발생기전과 달리 숙주 유전체 내로의 통합이 필요한 것으로 보이지 않는다.
조직학적으로 사마귀표피형성이상은 과다각화증, 고과립증, 가시세포증을 보이며, 특징적으로 일부 층에서 청회색 과립상 세포질을 가진 큰 각질형성세포가 관찰된다. 병변들은 편평세포암종이 발생될 때까지 점진적인 비정형성이 관찰될 수 있다. 최근 사마귀표피형성이상과 닮은 임상적 증상을 보이는 경우가 에이즈나 장기 이식 환자와 같은 면역억제 환자에서 발견되었는데 이는 ‘후천사마귀표피형성이상(Acquired EV)’으로 불린다.
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| 사진 3-5-4. 발바닥사마귀에 냉동치료하는 모습 |
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